Urda Kazası: Neden Güvenliğin Birinin Hata Yapmasına Dayanamaması Gerektiği

Bir vinç, kazaya uğrayan Iryo treni vagonunu kaldırıyor.

Urda’da 69 kişinin hayatını kaybettiği demiryolu kazası, halk arasındaki “insan hatası” tartışmasını gündeme getirdi. Araştırma açıkça sürüyor ve ön verilere dayanarak erken bir hüküm vermek sorumsuz olurdu.

Bu tedbir, genel bir soruyu sormayı engellemiyor: Bir kuruluş, teknik bir kusur ya da yanlış bir kararla geri döndürülemez sonuçların oluşmasını nasıl önlemeye hazırlanmalı?

Son çalışanı bulmak yeterli değil

Kaza Teknik Araştırmaları İçin Bağımsız Otorite, tüm hipotezlerin açık kaldığını ve doğrulanan verilerin ötesinde açıklamalar öne sürülemeyeceğini belirtti.

Son yönergeyi ileten ya da kabul eden kişiyi tespit etmek, zarara doğrudan öncülük eden eylemi belirleyebilir; ancak sistemin bu sonuçların bu kadar uzağa ulaşmasına nasıl izin verdiğini açıklamaz. Yol, Kanal ve Köprü Mühendisleri Derneği ile Sivil Mühendisler’in de belirttiği gibi, güvenli bir sistem her zaman doğru yapan kişilere dayanamaz: teknolojik, teknik ve örgütsel koruyucu bariyerleri ardışık olarak sıralamalıdır.

İngiliz psikolog James Reason, kişi odaklı yaklaşımla sistem analizini birbirinden ayırdı: hata yapma olasılığı beklenmedik bir saplama değil, öngörülmesi gereken bir koşuldur. Bu, ihmalle yürütülen bir eylemi aklama ya da bireysel sorumlulukları ortadan kaldırma anlamına gelmez. Açıklamayı genişleterek prosedürlerin tasarımı, mevcut bilgiler, gözetim, iş yükü, koordinasyon ve mevcut koruyucu bariyerler gibi unsurları da incelemeyi gerektirir.

Yüksek güvenilirlikteki örgütler üzerine yapılan çalışmalar beş yararlı tutumu tanımlar: kusur konusunda sürekli kaygı, gerçek operasyonlara odaklanma, basit açıklamaları reddetme, hiyerarşik statü yerine uzman bilgisine öncelik ve toparlanma kapasitesi. Bu tutumlar hatanın oluşmayacağını garanti etmez; ancak zayıf sinyalleri tespit etme ve bir anormallik ardışık savunmaları delmeden önce harekete geçme imkanı sunar.

Avrupa’nın en iyi akademisyenlerinden kanıya dayalı analiz içeren haftalık bir e-posta

Bir şey yolundan çıktığında işe yarayan kontroller

Bir protokol, yazılı olduğu için korunma sağlamaz. Anlaşılır, uygulanabilir ve tam da gerçek koşullar alışıldık olanlardan sapmaya başladığında etkili olması gerekir.

Yüksek risk yöneten örgütler, bir operasyonu durdurmak için açık kriterler, bağımsız doğrulamalar, gerçek zamanlı erişilebilir bilgi ve izlenebilir kararlar gerektirir. Bir felaket karşısındaki tek engel tek bir kişinin isabetine dayanıyorsa, örgüt güvenliği insanın hataya düşememe özelliğine bağlamış demektir.

Risk yönetimi aynı zamanda şunu öğretir: önleme sürekli bir süreçtir; güvenilir bilgi, kalan risklerin gözetimi, güncellenmiş kurallar ve kendi eksikliklerini düzeltme kapasitesine sahip kurumlar gerektirir. Her felaketten sonra tepki vererek indirgenemez.

Felaketin ardından hükümet, otomatik kilitleme sistemlerinin çalışmadığı durumlarda kontrol merkezlerinde alınan kararların ikinci bir operatör tarafından doğrulanması gerektiğini duyurdu. Ayrıca otomatik uyarılar, kontrol listeleri, bilginin daha açık biçimde sunulması, sürekli eğitim, tatbikatlar ve iş yorgunluğuna ilişkin önlemler dahil etmeyi öngörüyor.

Bu önlemlerden felaketin nedenleri çıkarılamaz, ancak hatanın olasılığını azaltabilecek bariyer türünün ve özellikle tekil bir hatanın tüm sistemi delmesini engelleyebilecek önlemlerin ne olabileceğinin görüldüğü açıkça belli oluyor.

Korkmadan uyarabilmek

Bilgi, çoğu zaman bu riskle günlük olarak çalışanların yanında bulunur. Bu yüzden, bir anormallği fark eden çalışan, bunu bildirmek için güvenli kanallara sahip olmalı ve tehlikeli bir uygulamanı sorgulama veya durdurma imkânına sahip olmalıdır.

Maaşını kaybetmekten, misillemeye uğramaktan veya damga yemekten korkuyorsa, iletişim kanalı yalnızca biçimsel olarak var olur. Psikolojik güvenlik, hoşgörü ile aynı şey değildir: geri döndürülemez bir zarara dönüşmeden önce rahatsız edici bir şüpheyi dile getirebilme olanağıdır.

İçeriden gelen bir uyarının varlığı, baş başına bir kusurun olduğunu kanıtlamaz ve bir kazanın nedenini de belirlemez; ancak bu uyarı alındıktan sonra ne olduğunu sormayı zorunlu kılar. Kaydetmek yeterli değildir: Değerlendirmek, yanıt vermek, gerektiğinde önlem almak ve bu önlemlerin etkinliğini doğrulamak gerekir.

İstisna bir durum rutine dönüştüğünde

Amerikalı sosyolog Diane Vaughan, Challenger uzay mekiği kazasından (1986) sonra, güvensiz uygulamaların görünür bir sonuç olmadan tekrarlandıkça nasıl normalleştiğini hatırlatmak amacıyla “sapmanın normalleşmesi” kavramını ortaya koymuştur. Bir şeyin defalarca işe yaraması, güvenli olduğu anlamına gelmez; yalnızca riskin henüz gerçekleşmediğini gösteriyor olabilir.

Sorumlu bir kuruluş, pratikte nasıl çalışıldığını denetmeli ve yalnızca protokollerinin emrettiğine razı olmamalıdır. Ayrıca sapmaların kaynağını araştırmakla da yükümlüdür: Çoğu zaman belirsiz prosedürleri, yetersiz eğitimi, zayıf bir gözetimi veya hızı tedbirin önüne koyan teşvikleri ortaya çıkarır.

Hayatın bir sınır olarak

Hizmetin sürekliliği, zamanında olma, maliyet ve itibar meşru hedeflerdir; ancak hayatın tehlikede olduğu durumlarda asla güvenlikle eşitlenemez. Hayat, organizasyonel hesaplamada başka bir değişken değil, hangi risklerin yalnızca kabul edilemez olduğunu belirleyen mutlak sınırdır.

Urda’nın yaşadığı olayın aydınlanması için olayların ve sorumlulukların netleştirilmesi zaman alacak. Bu arada, temel bir ilke hatırlatmak gerekiyor: güvenli bir kuruluş, içinde kimse hata yapmayan kuruluş değil, hatayı öngörebilen, uyarıları dinleyen, her kararı doğrulayan, güvensiz olanı durdurabilen ve olası olmayanın geri döndürülemez hale gelmeden önce ders çıkarabilen kuruluştur.