•Kalp yetmezliği, kalbin kanı verimli pompalayamaması nedeniyle vücuda sıvının birikmesiyle sonuçlanan bir durum. Mr. V, göğsünde hissettiği sıkışma ve derin nefes alırken hissettiği sığlık üzerine bir acil servise başvurdu. Burada asistan hekim, ellerinde ve bacaklarında şişlik ile akciğer röntgeninde kalpte büyüme gibi birkaç uyarıcı bulgu tespit etti.
Her şey tek bir tanıya işaret ediyordu: Kalp yetmezliği. Ancak bir sonuç bu tabloya uymuyordu.
Kalp yetmezliğini teşhis etmek için hekimler genellikle kalbin baskı altında olduğu zamanlarda salgilediği BNP adı verilen hormonun kan seviyesini ölçer. Mr. V’nin BNP değeri normal geldi. Asistan hekim, obez veya kilolu hastalarda, kalp yetmezliği olsa bile BNP’in sahte şekilde normal olabileceğini öğrenmişti. Bu gerçeği göz önünde bulundurarak normal BNP sonucunu görmezden geldi ve Mr. V’nin fazla sıvıyı atmasına yardımcı olacak bir idrar söktürücü (diüretik) sipariş etti — kalp yetmezliği için standart tedavi.
Ancak Mr. V hiçbir şekilde iyileşmedi. Ertesi gün, tıp ekibini denetleyen benim meslektaşım hastayı ultrasonla muayene etti ve atlanan bir teşhis koydu: Kalp tamponadı, kalbi saran kesede sıvının birikmesiyle kalbin o kadar sıkıca sıkışması sonucu neredeyse hiç pompalayamamasıyla karakterize, hayatı tehdit eden bir durum.
Sıkıştırılmış bir kalbe daha az değil, daha çok kana ihtiyaç vardır; bu nedenle diüretik ölümcül olabilirdi. Neyse ki kalbi, hekimlerin sıvıyı boşaltmak için onu ameliyat odasına götürüp hayatını kurtarması için yeterli süre dayanmayı başardı. Bu yakın kaçış önlenebilir miydi?
Asistan hekim doğruydu: Kalp yetmezliği ve fazla vücut yağı olan birçok hastada normal BNP seviyeleri görülebilir. Ancak “normal” seslendiği kadar basit değil.
Mr. V’nin vakası, hekimlerin laboratuvar sonuçlarını yorumlama biçimindeki daha derin bir kusarı ortaya koyuyor. “Normal” sözcüğünün içinde gömülü olan kritik bilgi, bir test sonucunun bir tanığa karşı ne kadar güçlü argüman sunduğunu gösteriyor. Bazı normal sonuçlar bir tanımı hafifçe olası kılmazken, diğerleri onu etkili şekilde elemiş olabilir.
Tanısal testlerin en iyi biçimde yorumlanmasını çalışan ve öğreten bir hekim olarak sık sık şunu merak ediyorum: Bir test sonucu bu kadar nüanslı bilgi taşıyorsa, neden bazı hekimler basit bir “normal” veya “anormal” okumaya razı oluyor?
‘Normal’ olduğunda normal olmayan durumlar
21. Yüzyıl İlacları Yasası (21st Century Cures Act), Başkan Barack Obama tarafından 2016’da yasalaştırıldı ve hastalara kendi sağlık bilgilerine daha erişilebilir olma imkanı tanıdı. Çevrimiçi portallar aracılığıyla insanlar genellikle bir klinikçi onları inceleme şansı bulamadan önce sonuçlarını görüntüleyebilir.
Klinikçilere tanısal sonuçları nasıl yorumlayacaklarını öğretirken, birçok kişinin öğrenmesinden şaşkın olduğunu görüyorum. Çünkü çok sayıda testte, hafif anormal sonuçlar o tanıyı koymak için kullanıldıkları hastalığın olasılığını düşürebilir.
D-dimer buna bir örnek. Himler, göğüs ağrısı veya nefes almada zorluğu olan hastların kan pıhtısı olup olmadığını belirlemek için sıkça sipariş verdikleri bir kan testi. 500 nanogram/millilitrenin (ng/mL) üzerindeki bir D-dimer “anormal” olarak etiketlenir. Ancak 500 ile 1.000 arasında değerler aslında hafifçe kan pıhtısı olma olasılığını düşürür. Kan pıhtısına düşük risk taşıyanlar için bu aralıktaki bir sonuç, raporda “anormal” olarak işaretlense bile, neredeyse “normal” kadar güven vericidir. Terside olabilir.
Kolesterol başka bir örnek. Laboratuvarlar, LDL veya “kötü” kolesterol seviyelerinin 100 miligram/dekaritrenin (mg/dL) altında normal olduğunu kabul eder. Ancak zaten kalp krizi veya inme geçmişi olan hastalar için 55’in üzerinde fazla yüksek.
Sonuçları normal ve anormal kategorilere ayırmanın belli bir çekiciliği var. Testleri yorumlamayı kolay ve hızlı kılar. Aynı zamanda belirsizliği azaltır. Ancak insan biyolojisi uzakta basitlikten, ve bu sadeleştirme içinde kaybolan çok sayıda nüans vardır.
Bir test sonucunun tam değeri, hekimlere “normal” veya “anormal” etiketlerinin verebileceğinden çok daha fazlasını söyler. Sadece “yüksek” okuyan bir tansiyon makinesi ya da belirli sayılar yerine “düşük” okuyan bir kalp hızı monitörünü hayal edin. Himler böyle belirsiz aletleri asla kullanmaz. Yine de sıkça testlerin yorumlanması geldiğinde öyle yaparlar.
Hastalar, kendileri için spesifik bir numaranın ne anlama geldiğini sormaktan güçlendirilmiş hissetmelidir. “Normal” veya “anormal” etiketi, bir konuşmanın başlangıç noktasıdır, son söz değil.
İkili değerler değil, oranlar
Meslektaşlarımla birlikte, basit bir soruyu soran bir çalışma yaptık: Her laboratuvar değeriyle birlikte, hekimlere sadece normal için bir eşik değeri değil, aynı zamanda her değerin bir tanıya doğru ya da tersi yönünde ne kadar işaret ettiğini de görürlerse?
Bu metriğe aralık olasılık oranı (interval likelihood ratio)} diyoruz. Himlere bir test sonucunun hastanın belirli bir tanısı olma olasılığını ne kadar yükseltmesi veya düşürmesi gerektiğini söylüyor.
Bu oranları türetmek için, araştırmacılar testi, o tanımı yakalamak için tasarlanan tanıyı olan ve olmayan birçok hastada çalıştırır. “Normal” ile “anormal” arasında tek bir çizgi çizmek yerine, araştırmacılar sonuçları aralıklara böler. Her aralık, tanısi olan ve olmayan hastların bu değerlerin içindeki bir sonuca sahip olma sıklığını karşılaştırır.
Aralık olasılık oranlarının tıp kararlarını iyileştirmeye yardım edip etmeyeceğini test etmek için, ABD’deki dört büyük akademik kurumda 600’den fazla klinikçi işe aldık. Her katılımcıdan Mr. V’ninkine benzer iki senaryoyu okuması ve bir laboratuvar sonucuna dayanarak hastanın vakasını yönetmeye dair kritik bir karar vermesi istendi. Herkes tam test değerini gördü. Bazı katılımcıları rastgele, standart normal sonuç için eşikle birlikte sayısal laboratuvar değerini görmeye; diğerlerini ise aralık olasılık oranlarıyla birlikte görmeye atadık.
Bu grupların nasıl performans gösterdiği arasındaki fark önemsiz değildi.
Aralık olasılık oranlarını görmeye assigned olan klinikçiler, doğru kararı 100’ün 93’ünde verdi; tek bir eşik görenler ise 100’ün 82’sinde doğru yaptı. Başka bir deyişle, Mr. V’ninkine benzer yaklaşık her 10 hastadan biri için, heimler sadece normal aralık için bir eşik görmek yerine, bir test sonucunun belirli bir tanının olasılığını ne kadar değiştirdiğini göstermek iyi bir karar verebilirlerdi.
Sonuçların nasıl sunulduğu iyileştirilerek hastaların kendi sonuçlarını daha iyi anlamalarına, klinikçilerin kritik hatalardan kaçınmasına ve sağlık sistemlerinin daha güvenli bakım sağlamasına yardımcı olunabilir.
Ölümcül hataları azaltmak
Klinikçiler deneyim yoluyla belirli bir test sonucunun ne kadar anormal olduğunu anlamayı öğrenir; yeni sonuçları gözden geçirirken içgörülerini biçimlendirirler. Ancak içgörüler yanlış olabilir.
Tanı hataları, tıp alanında zararin başlıca nedenlerinden biri olarak kalmaya devam ediyor. Çalışmamız, aralık olasılık oranlarının deneyimli heimler, asistanlar ve ileri pratik sağlayıcıların daha iyi kararlar vermalarına yardım ettiğini buldu; ne kadar süredir pratiğe sahip olduklarından veya eğitim geçmişlerinden bağımsız olarak.
Sonuçların nasıl etiketlendiğinde bir boyut var. “Anormal” olarak işaretlenen bir sonuç, klinikçiye öyle davranmak zorunda olduğunu hissettirebilir; örneğin kendi yargısı aksi söylüyor olsa bile başka bir tarama siparişi vermek gibi. Aralık olasılık oranları bu hesaplamayı değiştirebilir; klinikçilere gelişmiş testleri sipariş vermekten kaçınmaları için belgelemiş, kanıta dayalı bir sebep sağlayarak ve potansiyel olarak hastlarını içerebilecek sağlık risklerinden kurtarabilirler.
Sorun, elektronik kayıtlar yalnızca ikili eşikleri test sonucu değerlerini yorumlamak için yardımcı nesneler olarak gösterdiğinde, aralık olasılık oranları türetmek için yüksek kaliteli araştırma çalışmalarını nasıl ve nerede bulacağımızdır. Aynı zamanda çalışmamızın klinikçilerin simüle edilmiş senaryolarda daha iyi kararlar verdiğini gösterdiği de önemlidir; bu, gerçek hastalarla karar vermekle aynı değildir. Bir sonraki adım, bu kazanımların günlük pratikte, farklı kurumlarda, bakım ortamlarında ve laboratuvar testlerinde dayanıp durmadığını test etmektir.
Sonuçlar normal veya anormaldan fazlasıdır. Mr. V gibi hastalar için bu etiketlerle arkalarındaki sayılar arasındaki fark hayat ve ölüm arasındaki fark olabilir.
