Lady Thirlwall Soruşturması Nş Yönetimini Ifşa Etti: Gelecekte Tragedyleri Önlemek İçin Ne Değişmeli?

İngiltere’nin Chester’daki Countess of Chester Hastanesi’ne yönelik kamuoyuna açık soruşturma, hastanede çalışan eski neonatoloji hemşiresi Lucy Letby’nin bildirilen endişelerden sonra uygulanan koruyucu önlemlerin takibi yeterince yapılmadığında bazı bebeklerin ölümünün önlenebileceğini ortaya koydu. 2015 ile 2018 yılları arasında hastanenin neonatoloji ünitesinde yatan bebeklerin bakımında yaşanan gidişata dair soruşturma yapan Lady Adalet Thirlwall, aynı zamanda hastane yönetiminin denetimi ve gözetimindeki ciddi başarısızlıklara da işaret etti. Letby, yedi katil niyetiyle işlenen cinayet ve yedi kez işlenmeye çalışılan cinayetten suçlu bulunmuştu.

Soruşturmayı yürüten Adalet Lordu Thirlwall’ın tespitlerine göre üst düzey yöneticiler, neonatoloji ünitesinde yaşanan olağandışı ölüm kalıplarını yeterince hızlı bir şekilde ele almamıştı. Yöneticiler ile sağlık çalışanları arasındaki ilişkilerin çoğu zaman zayıf olduğu görüldü; hastanenin liderliğinin bazen polis veya denetçileri çağırmasından ziyade kurumun itibarını korumaya daha çok önem verdiğine dair bulgular da ortaya kondu. Thirlwall, bebek ve çocukların bakım kalitesini artırmak amacıyla tüm Nş hastaneleri için 17 öneri sundu.

Koruyucu Önlemler ve Yönetimsel Başarısızlıklar

Soruşturma, Letby’nin hastanede çalıştığı dönemi de kapsayan bir süreçti. Çalışanların yükselten uyarılarının ardından uygulanması gereken koruyucu önlemlerin (safeguarding practices) takibi yeterince yapılmadığında önlenebilir kayıpların yaşanabileceği sonucuna varıldı. Thirlwall’ın raporu arasında, tüm Nş neonatoloji ünitelerindeki yataklarda ve inkübatörlerde canlı yayımlı bebek izleme sistemlerinin kurulması ile insülinin güvenli bir şekilde saklanması gibi somut öneriler yer aldı; bu tür önlemler Chester’da yaşanan önlenebilir kayıpları önlemek için mantıklı adımlar olarak değerlendiriliyor.

Bazı önerilerin bürokratik ya da soyut görünebileceği iddia edilebiliyor, ancak gerçekte durum tam tersi. Soruşturmaya tanık olan bir kişi, Thirlwall’ın Nş hastanelerinin yönetimini yeniden düzenlemeye yönelik önerilerinin – doğru yatırım ve destekle uygulanırsa – gelecekteki bu trajedilerin önlenebilmesine katkı sağlayabileceğini düşünüyor.

Dört Temel İyileştirme

Thirlwall’ın sunduğu önerilerden ilki, her Nş trust’unun (sağlık bölgesi) işleyen bir klinik yönetim sistemiyle donatılması. Bu sistem, hasta bakımındaki sorunları gerçek anlamda yakalayarak yöneticilere, personele ve hastane kurullarına sorunların ortaya çıkmasıyla birlikte güvenlik konularının net bir görüntüsünü sunmalı. Trust’ların ayrıca sundukları bakımın standartlarını değerlendiren yıllık kalite hesabını ciddiye alıp iyileşmeleri takibinde bulunmaları ve hâlâ düzeltilmesi gereken noktaları işaret etmeleri gerekiyor.

Bu bağlamda, hastaneleri denetleyen Care Quality Commission’un (Kalite Komisyonu) çalışma biçiminin yeniden düzenlenmesi de yer alabilir. Böyle bir reform, yerel sistemlerin kendi eksikliklerini tespit edip bunlara müdahale edecek sağlam mekanizmalara sahip olmalarını teşvik eder.

İkinci öneri, Thirlwall’ın daha önceki soruşturmalarla da tekrarladığı yöneticilerin daha resmi bir denetime tabi tutulması talebidir. Bu çerçevede hastane yöneticisinin iş sözleşmesine yansıtılmış ve hasta bakımının güvencesinde merkezi bir ağırlığa sahip bir davranış kodu (code of conduct) zorunlu hale getirilmeli. Böyle bir kod, yöneticilerin hasta bakımındaki eksiklikleri ya da kötü organizasyonel uygulamaları dile getirmesini cesaretlendirebilir; standartlara ulaşamadıklarında destek arayabileceklerini de güçlendirir.

Soruşturma ayrıca, üst düzey yöneticilerin zayıf performans gösterdiklerinde ya da hakkında endişe yükseldiğinde bir hastaneden ayrılarak başka bir kurumda iş bulabildikleri “döner kapı” (revolving door) durumuna işaret etti. Yöneticilerin denetlenmesi ve başarısız olanların defterden çıkarılabilmesi, zayıf çalışanların basitçe bir sonraki görevlerine geçmesini zorlaştırır.

Bu denetim, yüksek kaliteli eğitim ve geliştirmeyle el ele yürütülmeli. Böylece kariyerinin her aşamasında bulunan yöneticiler, karmaşık ve son derece sorumluluk gerektiren rollerini yerine getirmek için gerekli becerileri, güncellemeleri ve desteği bulabilir.

Açıklık Yükümlülüğü ve Söylenebilme Hissi

Üçüncü öneriye göre yöneticiler ve kurulların bir şeyler yanlış gittiğinde hastalar ile ailelerle açık olmaları gerekir. Buna “açıklık yükümlülüğü” (duty of candour) denir; şu an için doktorlara, hemşirelere ve diğer sağlık çalışanlarına uygulanır ve yapılan hata ya da zarar görme durumunda bunu bildirmekle birlikte çözüm sürecini açıklamakla yükümlüdürler.

Bazı örneklere göre liderlerin yerel soruşturmalara tanıklık etmeyi reddettiği durumlar yaşanmış. Senior kamu görevlilerinin bu tür durumlarda tanıklık etmemesi, insanları Nş ve liderlerine karşı güvenini zedeler.

Son olarak bu mesele yalnızca hastanelerin içinde kalmıyor. Nş trust’larını yönetenlerin sorunlarla ilgili söylenebileceklerini hissetmeleri gerekiyor. Yöneticiler ve liderler çoğu zaman hastane raporlarının gerçekte olduğundan daha iyi göründüğü bir izlenim yaratmak için baskı altında kalıyor; hasta, aile ya da personel endişelerini dile getirdiklerinde durum böyle oluyor.

Araştırmalar ayrıca hastane liderlerinin siyasi üstlerine sık sık olumlu haber vermeye zorlandıklarını, ancak aynı zamanda hastaları, personeli ve yerel toplulukları karşılarına çıkabilecek sorunlar konusunda dürüst olmaktan endişe ettiğini gösteriyor. Bu durum korku kültürleri yaratır, yöneticiler arasında tükenmişliğe yol açar ve en kritik biçimde önemli konuların yeterince ele alınmamasına neden olur.

Soruşturmaya tanık olan kişi, açıklık yükümlülüğünün yanı sıra yöneticiler için davranış kodunun, hastaneleri gözetleyen yetkililere de eşit şekilde uygulanması gerektiğini savundu. Bir Nş yöneticisi olmak, hasta ve ailelerin bakımının güvencesi için devasa bir sorumluluk taşımak demektir; Thirlwall’ın yönetici denetimi ve organizasyonel yönetimle ilgili önerileri düşünceli biçimde uygulanırsa, Nş liderleri hastaları ve hizmet verdikleri toplulukları yararına olan önemli kararlar almada güçlendirilmiş hissedebilir.