Hükümet İyi GP Hizmetini Ödüllendirmek İiyor; Ancak Hedefler Öncelik Kazandığında Ne Olacak?

D geçen ay Sağlık Bakanı Simeon Brown, bir dizi performans hedefine ulaşan aile hekimliği kliniklerine ödül vermek için yeni finansman açıkladı.

Bu hedeflere sekiz ve 24 aylık kayıtlı bebeklerin %90’ının tam olarak aşılanması, kayıtlı kadınların %80’inin rahim ağzı taramasında güncel tutulması, sigara bırakmak isteyenlere destek verilmesi ve onaylı bir online randevu portalının sunulması yer alıyor.

Toplamda bu yıl şemaya bağlanan 40 milyon dolar miktarında fon bulunuyor; aile hekimliği klinikleri hedeflere ulaştığında veya bu hedeflere doğru ilerlediğinde ödemelere hak kazanıyor.

Brown, bu hareketin klinikleri “hastaları için sonuçlar” elde ettikleri için tanıma amaçlı olduğunu söylüyor. Ancak finansmanın performans hedeflerine bağlanması istenmeyen sonuçlar da getirebilir mi?

Çeşitli bakım ortamlarında pratisyen hekim olarak çalışan bizler, aşılanma, kanser taraması ve sigara bırakma çalışmalarını iyileştirmeye yönelik çabaları destekliyoruz.

Ancak Yeni Zelanda’daki klinikler çok farklı zorluklarla karşı karşıya ve aynı hedeflerin herkes için uygun olup olmayacağı sorularını gündeme getiriyor. Uluslararası kanıtlar da performanslı finansmanın bazı bakım alanlarını iyileştirirken diğerlerinden ödün verebileceğini gösteriyor.

Dengesiz bir yarış alanı

Aile hekimliği finansmanındaki değişikliklerin ülke genelinde hastaların ihtiyaçlarındaki farklılıkları yeterince yansıtıp yansıtmadığı konusunda zaten kaygılar mevcut.

Araştırmalar, performans hedeflerinin yüksek kaliteli bakım sunduğu durumlarda bile daha büyük sağlık, sosyal ve ekonomik zorluklara sahip topluluklara hizmet veren pratiklerin aleyhine çalışabileceğini gösteriyor. Hastaların koşullarındaki farklılıklar, ilerlemenin adil şekilde ölçülmesini de zorlaştırabilir.

Auckland City Mission’e ait ve yüksek ve karmaşık sağlık ihtiyaçlarına sahip geçici bir nüfusa hizmet veren Calder Centre’i düşünün. Rahim ağzı taraması hedefine ulaşmak oldukça daha fazla kaynak gerektirebilir.

Benzer şekilde, ortalaması %64 olan Northland’daki pratikler, sağlık hizmetine erişim, işgücü açığı, yoksulluk ve güvensizlik gibi engellerle karşı karşıya. Karşılaştırma yaptığımızda Canterbury’nin ortalaması %88 ile zaten %90’lık hedefe yakın durumda.

Sigara bırakma hedefinin de bazı pratikler için diğerlerinden daha kolay karşılanabiliyor olması muhtemel. Sigara kullanım oranları yoksulluk ve etnik kökene göre büyük ölçüde değişiyor; bu da daha zengin bölgelerdeki, daha az sigara içicisi bulunan pratiklerin %25’lik hedefe ulaşmanın ve finansmana hak kazanmanın daha kolay olabileceği anlamına geliyor.

Ardından da online hastalar için portal’ların getirdiği pratik zorluklar var. Özellikle personelsiz pratiklerde triyaj, en acil bakıma ihtiyaç duyanların önce görülmesini ve uygun sağlık profesyoneline yönlendirilmesini sağlıyor.

Doğrudan online randevu bu süreci atlayabilirken, güvensiz internet ve mobil kapsama da hastalar için portal’ların kırsal alanlardaki yararlılığını sınırlayabilir.

‘Kutu işaretleme’ tıbbının riskleri

Hasta-doktor ilişkileri ve bakımın sürekliliği, aile hekimliğinin temel parçalarıdır. Ancak performans başına ödeme (pay-for-performance) finansmanı, hastaların bakımında önemli diğer yönlerin önüne ölçülebilir hedefleri koyabilir.

Bu bazen “kutu işaretleme tıbbı” olarak adlandırılıyor ve benzer kaygılar yurt dışındaki performanslı finansman şemalarında da ortaya çıktı.

Bunlara dikkate değer bir örnek, 2004 yılında aile hekimliklerine getirilen Birleşik Krallık’ın Kalite ve Sonuçlar Çerçevesi (Quality and Outcomes Framework). Şema altında pratikler, kronik hastalık yönetimi, halk sağlığı ve kurumsal kaliteyi kapsayan 146 kalite göstergesine ulaşarak finansal ödül kazanıyordu.

Scottish’te sonradan kaldırılan ancak İngiltere’de halen yürütülen bu çerçeve, aile hekimlerini ölçülebilir görevlere, bireysel hastanın ihtiyaçları yerine odaklanmaya teşvik ettiği için eleştirildi.

Ayrıca çerçeve büyük ölçüde tek hastalıklar etrafında kuruluyken, modern aile hekimliği giderek birden fazla veya karmaşık sağlık durumuna sahip hastalara bakım vermeyi içeriyor. Hastalığa özel hedefler, bu hastaların tedavisinin zorluklarını yansıtmayabilir.

Araştırmalar, şemanın başlangıçta çalışılan üç kronik hastalıktan ikisindeki bakımı iyileştirdiğini buldu. Ancak hedeflere ulaşıldıktan sonra bu iyileşmeler yavaşladı, finansal teşviklere bağlanmayan iki hastalıktaki bakım ise azaldı.

Dikkat çezici bir şekilde, hastalar şemanın getirilmesinden sonra zamanla aynı aile hekimini görme olasılığı daha düşüktü. Araştırmalar, bakımın sürekliliğini daha iyi sağlık sonuçlarıyla ilişkilendirdi.

Aynı hekimle düzenli görüşen hastalar, doktorların kendi tıbbi geçmişlerini, kişisel durumlarını ve tedavi tercihlerini tanımasını sağlayarak daha bireyselleştirilmiş bakım sunulmasına yardımcı olur.

Performans hedeflerinin kaçırabileceği konular

Performans hedefleri genellikle ölçmesi en kolay olan konulara odaklanır. Ancak bu, yüksek kaliteli bakımın önemli bazı öğelerinin gözden kaçırılmasına yol açar.

Hastalar, bu hedeflerin kendilerine sunulan bakımın genel kalitesini yansıttığını varsayabilir.

Oysa güven, iletişim, birden fazla sağlık durumunun yönetimi, ortak karar verme hastanın sosyal koşullarını anlama gibi unsurlar ölçmek daha zordur; oysa hastalar tarafından değer verilir ve daha iyi sağlık sonuçlarıyla ilişkilendirilir.

Bakımın bu yönleri yine de değerlendirilebilir. Araştırmacılar örneğin, bakım sürekliliğini ölçmenin yollarını geliştirmiştir.

Hükümet, bakım sürekliliğini ve hasta deneyimini izleyeceğini belirtti; ancak bu iki ölçüt bu yıl finansmanla ilişkilendirilmeyecek.

Sistem gelişdikçe, bu ölçütlerin finansman kararlarına dahil edilmesi için alan doğabilir.

Sistemin sonuçları eşit biçimde iyileştirip iyileştirmeyeceği, kısmen farklı zorluklarla karşılaşan aile hekimliği uygulamalarının buna nasıl hesap verdiğine bağlıdır – özellikle daha yüksek ihtiyaçlı topluluklara hizmet verenlerin durumundakiler.

Yazarlar, Chris Bullen, Ngaire Kerse, Ruth Teh, Fiona Moir, Janine Paynter ve Nikki Turner’ın katkılarını kabul eder.